Горячая линия по вопросам рака груди
Горячая линия по вопросам рака груди
История о потерянном времени
04.10.2024
Наступил октябрь — месяц, посвященный профилактике рака молочной железы и привлечению всеобщего внимания к этой проблеме. Онлайн-издание The Blueprint рассказало, как обследоваться, чтобы вовремя «поймать» опухоль.
О том, как лечат рак груди, в издании уже рассказывали, а о том, как обследоваться, еще нет. Оказалось, что одного универсального метода не существует.
«Я проходила маммографию и УЗИ молочных желез ежегодно. Во-первых, положено, во-вторых, у бабушки по папиной линии был рак груди, от которого она умерла, у папы тоже был рак», — рассказывает Светлана С., экскурсовод из Москвы и подопечная фонда «Дальше». После 55 лет, когда начался климакс, Светлану периодически стал беспокоить дискомфорт в груди. Но регулярные обследования ничего не находили: «Врачи говорили, что все хорошо — просто много железистой ткани. А дискомфорт списывала на гормональные сбои. Как-то я сделала очередные профилактические маммографию и УЗИ, на которых ничего не нашли. Потом на работе нас обязали вакцинироваться от ковида — и где-то через месяц после второй прививки правая грудь начала сильно болеть. Я сделала еще одну маммографию в платном центре, увидела как врач изменился в лице и велел сделать УЗИ. На УЗИ у врачей вообще побелели лица, они отправили меня к онкологу. И вот тут я поняла, что дело плохо».
История Светланы — не редкость. По данным Американского онкологического общества, маммография может пропустить примерно 1 из 8 случаев рака молочной железы. При этом рак груди остается самым распространенным в мире. Если подсчитать статистику по заболеваемости, можно сделать вывод, что каждые 14 секунд где-то одной женщине ставят этот диагноз. Более того — рак груди молодеет, о чем говорят свежие исследования: с 2012 по 2021 год уровень заболеваемости в США ежегодно увеличивался на один процент, тогда как процент заболевших девушек в возрасте около 20 лет за это время каждый год рос примерно на 2,2%. «По данным ВОЗ, рак груди входит в пятерку самых смертельных злокачественных опухолей в мире и в России, — говорит Владимир Ивашков, к. м. н., пластический и реконструктивный хирург, онколог, лимфолог, автор книги “Все о груди. Путеводитель по выдающейся части тела”. — Но если обнаружить заболевание вовремя, на первой стадии, то в 97% случаях можно рассчитывать на полное излечение. Согласитесь, это крайне оптимистичная цифра». Поэтому онкологи по-прежнему призывают всех женщин после 40 лет регулярно проходить обследования, чтобы вовремя обнаружить опухоль. Но как быть уверенным в том, что врач или аппарат не пропустил рак?
«У меня нашли двойную опухоль размером 2,5-3 сантиметра — тот тип, когда грудь удаляют целиком (Т1М0N0, her2+++). Это была вторая стадия. Возможно, опухоль росла уже где-то года два или три. И это при том, что я каждый год делала УЗИ и маммографию», — добавляет Светлана. Вместе с врачами мы решили детально обсудить все имеющиеся методы исследования и разобраться, как не потерять драгоценное время.
Маммография
Рекомендация Минздрава звучит так: после 40 лет каждая женщина должна проходить маммографию раз в два года, после 45 лет — каждый год. Американское онкологическое общество до недавних пор рекомендовало ежегодные скрининги после 50 лет, но в этом году призвало начинать их уже с 40 лет. Это общие рекомендации для всех женщин. «Результаты исследованийпродолжают подтверждать пользу маммографии в снижении риска смерти от рака молочной железы и снижении риска заболеть продвинутым, более распространенным раком молочной железы», — добавляет онколог-маммолог клиники DocMed Анна Ким.
Почему регулярные обследования рекомендованы именно с этого возраста? Во-первых, потому что рак груди чаще всего развивается после 50, а пик заболевания приходится на женщин в возрасте 60–65 лет (несмотря на рост случаев рака среди молодых женщин, их доля в статистике по заболеваемости все равно невелика). Начиная обследоваться в 40 лет, женщина имеет больше шансов вовремя «поймать» опухоль. Во-вторых, до 40 лет маммография в большинстве случаев просто не информативна. «До этого возраста в груди больше железистой ткани и мало жира, а это значит, что железа будет ярко светиться на маммографии, — объясняет Владимир Ивашков. — То есть увидеть изменения при активном свечении железы будет крайне сложно».
Плотность груди — одна из причин, по которой маммография может пропустить рак. Женская грудь состоит из фиброзной соединительной, железистой и жировой ткани — чем больше первых двух видов ткани, тем плотнее считается грудь. «Структура молочных желез у каждой женщины индивидуальная. Есть такое понятие, как рентгенологическая плотность, — объясняет Татьяна Чичканова, онкомаммолог-рентгенолог, эксперт благотворительного фонда “Дальше”. — Это не та плотность, которая ощущается руками, она отображается только на снимке. Так вот, структуру молочных желез делят на четыре степени плотности — А, В, С, D. А и В соответствуют структуре, в которой много жировой ткани, большая часть молочной железы хорошо просматривается на маммографии — у таких женщин мы часто выявляем опухоли на ранних стадиях. А вот структура С и D — это очень высокая плотность. Соответственно, на фоне этой плотности часть патологических участков мы можем просто не увидеть».
По статистике, чем старше женщина, тем больше становится процент жировой ткани в груди, но бывают исключения. «У меня достаточно большой размер груди, с возрастом он увеличился почти до четвертого. И врачи всегда отмечали, что в груди очень много железистой ткани и что она очень молодо выглядит», — вспоминает Светлана. Плотность груди также может увеличиваться, например, во время приема гормональных контрацептивов — сами по себе они на точность маммографии не влияют, но могут вот так затруднять процесс диагностики. Или уменьшаться — из-за долгого или многократного кормления грудью. «В этом случае железа будет “старше” своего календарного возраста и по своему составу будет лучше видна на маммографии», — соглашается Владимир Ивашков.
А еще, к сожалению, плотная грудь не только затрудняет обследование, но и сама может являться причиной развития рака. «Дело во влиянии половых гормонов — особенно эстрогена. По статистике, именно в наиболее плотных участках ткани молочной железы чаще всего и формируются опухоли, — соглашается Ирина Васильева, маммолог и онколог, руководитель клиники маммологии Европейского медицинского центра (ЕМС). — Увы, самостоятельно определить плотность своей молочной железы невозможно». Выяснить это поможет как раз маммография.
УЗИ
Женщинам с плотностью груди С и D нужно обязательно проверяться на УЗИ. «Даже если на маммографии мы не видим никаких изменений», — добавляет Татьяна Чичканова. Хотя обычно УЗИ и маммография делаются в комплексе. «К примеру, микрокальцинаты не видны на УЗИ, — продолжает врач. — При маммографическом исследовании есть такое понятие, как симптом скопления микрокальцинатов, который может указывать на наличие зарождающейся опухоли. Поэтому после маммографии врач может направить на дополнительное УЗИ, чтобы прицельно в этой зоне просмотреть изменения. Дополнительное ультразвуковое исследование может быть назначено и при некоторой асимметричности структуры молочных желез».
Если женщина моложе 40 и просто хочет обследоваться с целью профилактики, она может сделать только УЗИ. Тут, увы, нет четких рекомендаций по частоте проверок — кто-то из врачей советует всем ежегодно делать УЗИ молочных желез после 25 лет, кто-то рекомендует регулярно проверяться тем, у кого есть показания. Среди них, например, — случаи рака груди в семье, особенности менструального цикла (менструация, начавшаяся до 12 лет, может быть одним из факторов риска), болевые ощущения или дискомфорт в груди, диагностированные кисты или мастопатия и так далее.
В некоторых случаях УЗИ может стать причиной гипердиагностики. «Согласно исследованиям, ультразвуковая диагностика увеличивает частоту ложноположительных результатов, что в дальнейшем приводит к ненужным вмешательствам, в том числе биопсии», — говорит Анна Ким. То есть на УЗИ могут обнаружить изменения, которые выглядят как рак, но, по сути, им не являются. Поэтому УЗИ часто совмещают не только с маммографией,
но и с другими методами.
МРТ
Например, с МРТ. «МРТ позволяет обнаружить даже мелкие образования в груди, — объясняет Владимир Ивашков. — Конечно, качество исследования очень зависит от аппарата, на котором оно проводится, и его разрешающей способности. Современные устройства МРТ обнаружат даже миллиметровые новообразования. Но, во-первых, МРТ не везде возможно сделать. А еще для выполнения исследования потребуется специальный контраст, на который у 3–5% пациентов есть аллергия.
Во-вторых, исследование более дорогое и как следствие является, скорее, уточняющим диагностическим методом». Для МРТ, как и для УЗИ с маммографией, есть критерии, по которым увиденную опухоль подозревают в злокачественности или нет. «Для каждого из видов исследований существуют свои характеристики, которые складываются в определенную цифру при показателе BI-RADS», — объясняет Денис Романов, кандидат медицинских наук, врач-онколог, заместитель генерального директора Федеральной сети клиник экспертной онкологии «Евроонко» по научной деятельности. BI-RADS — это стандартизированная шкала оценки результатов маммографии, УЗИ и МРТ по степени риска наличия злокачественных образований. В ней шесть категорий, где 0 — это неполное исследование, требующее дальнейшей диагностики, 1 — отсутствие объемных образований и факторов, указывающих на злокачественный процесс, 2 и 3 — доброкачественные образования, 4 и 5 — подозрение на злокачественное образование, требуется биопсия, а 6 — уже гистологически подтвержденный рак. «Когда рак подозревается, следует выполнить биопсию или даже секторальную резекцию, если биопсия по каким-то причинам невозможна. Когда не подозревается, девушка просто должна продолжить скрининг в рамках положенного ритма», — добавляет Денис Романов. То есть, если врач поставил категорию 3 по шкале, женщине могут назначить еще одно обследование через некоторое время, чтобы понаблюдать за образованием в динамике.
Владимир Ивашков перечисляет, кому важно обследовать грудь именно на МРТ. Это, например, женщины с установленными грудными имплантами (МРТ просвечивает сквозь имплант, а также позволяет оценить целостность самого изделия: разрывы, складки, подтекание силикона, толщину капсулы). Пациентки с высоким риском развития рака молочной железы, у ближайших родственников которых — мамы, сестры или родни по папиной линии — развился рак молочной железы в возрасте до 50 лет. Женщины с уже диагностированной злокачественной опухолью — МРТ в этом случае позволит более точно поставить диагноз: например, уточнить размер опухоли, оценить, в какие ткани проросла опухоль. И онкологические пациенты с подозрением на еще одну опухоль в той же или противоположной железе.
«МРТ по сравнению с маммографией и УЗИ — более новый метод, но это не делает его самым лучшим и не означает, что он должен применяться у всех, — предупреждает Анна Ким. — При использовании МРТ вероятность найти что-то, не являющееся раком, тоже значительно повышается, а это приводит к гипердиагностике, в том числе к выполнению ненужных инвазивных процедур (биопсий). В связи с этим существуют определенные показания, при наличии которых скрининг с помощью МРТ может быть полезен». Есть, впрочем, и другое мнение. «Чем больше мы работаем с МРТ-изображениями, тем меньше избыточной диагностики становится: опыт врача в этом случае играет первостепенную роль, — говорит Ирина Васильева. — На сегодняшний день, к сожалению, в 25% случаев рак молочной железы обнаруживается только на III и IV стадиях. Более широкое внедрение МРТ могло бы снизить данный показатель, так как именно МРТ обладает 100%-ной чувствительностью». Периодически проверяться на МРТ Ирина рекомендует и тем, у кого есть генетические мутации, указывающие на предрасположенность к раку.
Генетические тесты
Есть базовая генетическая панель на семь самых распространенных мутаций, ассоциированных с онкологией. Можно сдать и расширенную панель на 207 мутаций. «Для анализа потребуется немного крови из вены, он сдается один раз в жизни после 18 лет. Важное уточнение: этот тест показывает не наличие онкологии, а вероятность ее развития, — объясняет Владимир Ивашков. — В первую очередь генетики будут искать мутации в генах BRCA 1 и 2 (“дефектный” ген BRCA 2 был обнаружен у Анджелины Джоли, которая впоследствии удалила обе молочные железы. — Прим. The Blueprint). Если в целом по популяции риск развития рака молочной железы у женщин составляет примерно 12%, то у носительниц этой мутации — от 40 до 85%». Проверить стоит также CHEK 2 и NBN — при них риск развития рака молочной железы повышается до заметных 30%. «Но нужно понимать, что среди всех случаев рака молочной железы генетикой обусловлено до 10% случаев. Остальные 90% — это спонтанные мутации», — добавляет врач.
«Опять же нет резона просто так идти и делать генетические исследования “вне контекста”, — добавляет Денис Романов. — Они имеют смысл либо когда у человека есть семейный анамнез злокачественных заболеваний, либо когда человек заболел и есть подозрение, что его болезнь может быть вызвана наследуемыми факторами. В таких ситуациях опять же выполнение молекулярно-генетических исследований в норме должно быть следствием инициативы лечащего врача и ситуативно — результатом консультации генетика».
Пройти генетическое тестирование рекомендовано девушкам, в семье которых в молодом возрасте были случаи рака молочной железы, а также рака яичников, поджелудочной железы или метастатического рака предстательной железы.
Но даже если генетический тест не выявил предрасположенности к раку, расслабляться не стоит. «Геном человека — это постоянный набор генов, в течение жизни могут происходить определенные “поломки”, увеличивающие риск развития рака молочной железы и яичников. Поэтому, к сожалению, нельзя говорить о том, что единичный отрицательный результат гарантирует отсутствие развития онкологии в будущем», — предупреждает Ирина Васильева.
Онкомаркеры
«В настоящий момент анализы крови в качестве скринингового исследования для профилактики онкологических заболеваний не выполняются, — говорит Татьяна Чичканова. — Раньше было очень модно назначать всем женщинам исследования на так называемые онкомаркеры, но по прошествии лет стало очевидно, что онкомаркеры — это хорошая методика, но она не используется для диагностики первичного рака. Ее используют только при наличии рака и для мониторинга лечения, а для первичного рака это исследование бессмысленно, так как в большинстве случаев эти показатели не меняются для молочной железы. А чаще только, наоборот, путают женщин, потому что эти маркеры не являются строго специфичными, например, для молочной железы, и могут повышаться и при любых других воспалительных или каких-то иных пролиферативных заболеваниях».
С тем, что обнаружение рака по крови — пока утопия, согласен и Владимир Ивашков: «Есть онкомаркер CA 15-3. Он повышается примерно у 10% женщин с онкологией молочной железы на ранней стадии. Поскольку для остальных 90% такой метод диагностики рака груди не подходит, крайне рекомендую делать УЗИ и маммографию».
Томосинтез
Если на маммографии или УЗИ были обнаружены какие-то изменения, вызывающие сомнения, следующим этапом может быть выполнение томосинтеза. «Его мы выполняем, когда на снимках видим некоторые изменения, но картинка не очень четкая, — поясняет Татьяна Чичканова. — Что такое томосинтез? Это та же маммография, только выполняемая послойно. Визуально для врача-рентгенолога она выглядит как КТ на диске, где мы просматриваем изображение в большом объеме. Это дополнительный метод, который позволяет сделать картинку патологического участка более точной. Особенно он подходит в ситуациях, когда мы на описании маммографии видим, например, участок асимметричной плотности. То есть нет четкого описания изменений, но есть какой-то не совсем понятный участок». Томосинтез — это довольно новая методика, поэтому во многих клиниках его пока просто нет. Проходить томосинтез самостоятельно для профилактики тоже не имеет смысла — врачи советуют начинать с обычной маммографии. «Некоторые аппараты позволяют выполнить томосинтез одномоментно с маммографией, — добавляет Татьяна Чичканова. — В таких случаях можно использовать эту методику, особенно если у женщин ранее при описании были какие-то изменения. Это будет чуть более информативно».
Из инструментальных методов томосинтез, который также называют 3D-маммографией, — один из самых продвинутых. «Правда, в некоторых аппаратах доза радиации при 3D-исследовании выше, чем при стандартном, но все равно она не выходит за рамки допустимой, — добавляет Владимир Ивашков. — Естественно, чем более качественную и понятную картинку можно получить с помощью аппарата, тем точнее диагностика (и тем меньше требования к квалификации, опыту диагноста), ведь, глядя на объемное изображение молочной железы HD-качества, мои пациенты и сами порой могут заподозрить неладное».
Но важно понимать, что окончательный диагноз «злокачественное образование» ставится только после проведенной биопсии. Она потребуется и при противоречащих друг другу результатах исследования — когда, например, на маммографии ничего не видно, а на МРТ есть признаки опухоли.
Искусственный интеллект
В мае 2023 года была опубликована научная статья, в которой говорилось, что искусственный интеллект (ИИ) можно будет научить предсказывать рак за три года до его появления. Правда, речь шла о раке поджелудочной железы. Но разработки в области рака молочной железы тоже ведутся — в Венгрии, например, искусственный интеллект помогает врачам анализировать результаты маммографии и указывать на подозрительные образования, которые через четыре года потенциально могут стать злокачественными. В России ИИ для скрининга тоже активно используется. «Сегодня он может помогать рентгенологам, патологам, анализирующим материал, полученный при биопсии, и врачам общей практики, онкологам, определяющим программу скрининговых исследований», — говорит Анна Ким.
Инструменты ИИ, например, могут помочь в анализе изображений плотной молочной железы, «улучшить» маммограмму, за счет чего более четко будут просматриваться патологические элементы малых размеров. «ИИ также помогает сократить время анализа и описания снимков в восемь раз без потери качества, — перечисляет Анна Ким. — Более того, использование алгоритмов компьютерного анализа рентгеновских изображений “страхует” врача от пропуска патологии, обеспечивает второе прочтение снимков, которое необходимо для организации скрининга рака молочной железы. В Москве анализ маммограмм проводится нейросетями уже более полутора лет, все это происходит в рамках ОМС».
Владимир Ивашков добавляет, что ИИ может также обрабатывать огромные объемы медицинских данных, включая историю болезни, генетическую информацию и результаты предыдущих скринингов. Это помогает персонализировать подход к каждому пациенту, предлагая индивидуальные рекомендации по частоте скрининга, что опосредованно может повысить выявляемость рака на ранней стадии. «Но на данный момент эти технологии не заменяют врача, скорее, просто дают доктору больше информации», — добавляет врач. Квалификация и опыт врача — по-прежнему самое главное при диагностике рака. Впрочем, «ситуативно искусственный интеллект может превзойти врача, особенно неопытного или невнимательного, ввиду своей беспристрастной оценки рентгенологических критериев злокачественности», — добавляет Денис Романов.
Самообследование
А что с рекомендацией каждый месяц самостоятельно прощупывать и осматривать грудь? Споры вокруг самодиагностики идут даже в научной среде. Есть врачи, которые поют ей дифирамбы, настаивая на том, что ежемесячный самостоятельный осмотр молочных желез помогает выявлять огромное количество новообразований и тем самым спасает женщинам здоровье и жизнь. «Противники метода говорят о том, что нащупать образование в груди можно, но не на начальной стадии, — говорит Владимир Ивашков. — С точки зрения психологии — самостоятельный осмотр женщину успокаивает и дает ложную уверенность, что все под контролем. Таким образом, она позже обращаются к врачу и пренебрегает своевременными УЗИ и маммографией».
Но если не пренебрегать осмотром у врача, у самообследования не будет минусов. «Все дело в отношении. Если вы каждый месяц находите в себе силы сделать быстрый тест, значит, вы в целом готовы думать о здоровье груди. Чаще всего именно эта категория женщин раз в год доходит до маммолога на плановое УЗИ и маммографию», — говорит Владимир Ивашков. Анна Ким напоминает: самообследование обычно рекомендуется делать ежемесячно примерно в один и тот же период менструального цикла (желательно на 5–12-й день цикла) для сравнения структуры молочных желез в идентичном их состоянии. Некоторые молочные железы довольно сильно структурно по ощущениям изменяются в ходе цикла, и поэтому немного увеличившаяся долька в период окончания менструального цикла, не пальпирующаяся в период его начала, может напугать женщину и привести к нарастанию тревоги.
«Я проходила маммографию и УЗИ молочных желез ежегодно. Во-первых, положено, во-вторых, у бабушки по папиной линии был рак груди, от которого она умерла, у папы тоже был рак», — рассказывает Светлана С., экскурсовод из Москвы и подопечная фонда «Дальше». После 55 лет, когда начался климакс, Светлану периодически стал беспокоить дискомфорт в груди. Но регулярные обследования ничего не находили: «Врачи говорили, что все хорошо — просто много железистой ткани. А дискомфорт списывала на гормональные сбои. Как-то я сделала очередные профилактические маммографию и УЗИ, на которых ничего не нашли. Потом на работе нас обязали вакцинироваться от ковида — и где-то через месяц после второй прививки правая грудь начала сильно болеть. Я сделала еще одну маммографию в платном центре, увидела как врач изменился в лице и велел сделать УЗИ. На УЗИ у врачей вообще побелели лица, они отправили меня к онкологу. И вот тут я поняла, что дело плохо».
История Светланы — не редкость. По данным Американского онкологического общества, маммография может пропустить примерно 1 из 8 случаев рака молочной железы. При этом рак груди остается самым распространенным в мире. Если подсчитать статистику по заболеваемости, можно сделать вывод, что каждые 14 секунд где-то одной женщине ставят этот диагноз. Более того — рак груди молодеет, о чем говорят свежие исследования: с 2012 по 2021 год уровень заболеваемости в США ежегодно увеличивался на один процент, тогда как процент заболевших девушек в возрасте около 20 лет за это время каждый год рос примерно на 2,2%. «По данным ВОЗ, рак груди входит в пятерку самых смертельных злокачественных опухолей в мире и в России, — говорит Владимир Ивашков, к. м. н., пластический и реконструктивный хирург, онколог, лимфолог, автор книги “Все о груди. Путеводитель по выдающейся части тела”. — Но если обнаружить заболевание вовремя, на первой стадии, то в 97% случаях можно рассчитывать на полное излечение. Согласитесь, это крайне оптимистичная цифра». Поэтому онкологи по-прежнему призывают всех женщин после 40 лет регулярно проходить обследования, чтобы вовремя обнаружить опухоль. Но как быть уверенным в том, что врач или аппарат не пропустил рак?
«У меня нашли двойную опухоль размером 2,5-3 сантиметра — тот тип, когда грудь удаляют целиком (Т1М0N0, her2+++). Это была вторая стадия. Возможно, опухоль росла уже где-то года два или три. И это при том, что я каждый год делала УЗИ и маммографию», — добавляет Светлана. Вместе с врачами мы решили детально обсудить все имеющиеся методы исследования и разобраться, как не потерять драгоценное время.
Маммография
Рекомендация Минздрава звучит так: после 40 лет каждая женщина должна проходить маммографию раз в два года, после 45 лет — каждый год. Американское онкологическое общество до недавних пор рекомендовало ежегодные скрининги после 50 лет, но в этом году призвало начинать их уже с 40 лет. Это общие рекомендации для всех женщин. «Результаты исследованийпродолжают подтверждать пользу маммографии в снижении риска смерти от рака молочной железы и снижении риска заболеть продвинутым, более распространенным раком молочной железы», — добавляет онколог-маммолог клиники DocMed Анна Ким.
Почему регулярные обследования рекомендованы именно с этого возраста? Во-первых, потому что рак груди чаще всего развивается после 50, а пик заболевания приходится на женщин в возрасте 60–65 лет (несмотря на рост случаев рака среди молодых женщин, их доля в статистике по заболеваемости все равно невелика). Начиная обследоваться в 40 лет, женщина имеет больше шансов вовремя «поймать» опухоль. Во-вторых, до 40 лет маммография в большинстве случаев просто не информативна. «До этого возраста в груди больше железистой ткани и мало жира, а это значит, что железа будет ярко светиться на маммографии, — объясняет Владимир Ивашков. — То есть увидеть изменения при активном свечении железы будет крайне сложно».
Плотность груди — одна из причин, по которой маммография может пропустить рак. Женская грудь состоит из фиброзной соединительной, железистой и жировой ткани — чем больше первых двух видов ткани, тем плотнее считается грудь. «Структура молочных желез у каждой женщины индивидуальная. Есть такое понятие, как рентгенологическая плотность, — объясняет Татьяна Чичканова, онкомаммолог-рентгенолог, эксперт благотворительного фонда “Дальше”. — Это не та плотность, которая ощущается руками, она отображается только на снимке. Так вот, структуру молочных желез делят на четыре степени плотности — А, В, С, D. А и В соответствуют структуре, в которой много жировой ткани, большая часть молочной железы хорошо просматривается на маммографии — у таких женщин мы часто выявляем опухоли на ранних стадиях. А вот структура С и D — это очень высокая плотность. Соответственно, на фоне этой плотности часть патологических участков мы можем просто не увидеть».
По статистике, чем старше женщина, тем больше становится процент жировой ткани в груди, но бывают исключения. «У меня достаточно большой размер груди, с возрастом он увеличился почти до четвертого. И врачи всегда отмечали, что в груди очень много железистой ткани и что она очень молодо выглядит», — вспоминает Светлана. Плотность груди также может увеличиваться, например, во время приема гормональных контрацептивов — сами по себе они на точность маммографии не влияют, но могут вот так затруднять процесс диагностики. Или уменьшаться — из-за долгого или многократного кормления грудью. «В этом случае железа будет “старше” своего календарного возраста и по своему составу будет лучше видна на маммографии», — соглашается Владимир Ивашков.
А еще, к сожалению, плотная грудь не только затрудняет обследование, но и сама может являться причиной развития рака. «Дело во влиянии половых гормонов — особенно эстрогена. По статистике, именно в наиболее плотных участках ткани молочной железы чаще всего и формируются опухоли, — соглашается Ирина Васильева, маммолог и онколог, руководитель клиники маммологии Европейского медицинского центра (ЕМС). — Увы, самостоятельно определить плотность своей молочной железы невозможно». Выяснить это поможет как раз маммография.
УЗИ
Женщинам с плотностью груди С и D нужно обязательно проверяться на УЗИ. «Даже если на маммографии мы не видим никаких изменений», — добавляет Татьяна Чичканова. Хотя обычно УЗИ и маммография делаются в комплексе. «К примеру, микрокальцинаты не видны на УЗИ, — продолжает врач. — При маммографическом исследовании есть такое понятие, как симптом скопления микрокальцинатов, который может указывать на наличие зарождающейся опухоли. Поэтому после маммографии врач может направить на дополнительное УЗИ, чтобы прицельно в этой зоне просмотреть изменения. Дополнительное ультразвуковое исследование может быть назначено и при некоторой асимметричности структуры молочных желез».
Если женщина моложе 40 и просто хочет обследоваться с целью профилактики, она может сделать только УЗИ. Тут, увы, нет четких рекомендаций по частоте проверок — кто-то из врачей советует всем ежегодно делать УЗИ молочных желез после 25 лет, кто-то рекомендует регулярно проверяться тем, у кого есть показания. Среди них, например, — случаи рака груди в семье, особенности менструального цикла (менструация, начавшаяся до 12 лет, может быть одним из факторов риска), болевые ощущения или дискомфорт в груди, диагностированные кисты или мастопатия и так далее.
В некоторых случаях УЗИ может стать причиной гипердиагностики. «Согласно исследованиям, ультразвуковая диагностика увеличивает частоту ложноположительных результатов, что в дальнейшем приводит к ненужным вмешательствам, в том числе биопсии», — говорит Анна Ким. То есть на УЗИ могут обнаружить изменения, которые выглядят как рак, но, по сути, им не являются. Поэтому УЗИ часто совмещают не только с маммографией,
но и с другими методами.
МРТ
Например, с МРТ. «МРТ позволяет обнаружить даже мелкие образования в груди, — объясняет Владимир Ивашков. — Конечно, качество исследования очень зависит от аппарата, на котором оно проводится, и его разрешающей способности. Современные устройства МРТ обнаружат даже миллиметровые новообразования. Но, во-первых, МРТ не везде возможно сделать. А еще для выполнения исследования потребуется специальный контраст, на который у 3–5% пациентов есть аллергия.
Во-вторых, исследование более дорогое и как следствие является, скорее, уточняющим диагностическим методом». Для МРТ, как и для УЗИ с маммографией, есть критерии, по которым увиденную опухоль подозревают в злокачественности или нет. «Для каждого из видов исследований существуют свои характеристики, которые складываются в определенную цифру при показателе BI-RADS», — объясняет Денис Романов, кандидат медицинских наук, врач-онколог, заместитель генерального директора Федеральной сети клиник экспертной онкологии «Евроонко» по научной деятельности. BI-RADS — это стандартизированная шкала оценки результатов маммографии, УЗИ и МРТ по степени риска наличия злокачественных образований. В ней шесть категорий, где 0 — это неполное исследование, требующее дальнейшей диагностики, 1 — отсутствие объемных образований и факторов, указывающих на злокачественный процесс, 2 и 3 — доброкачественные образования, 4 и 5 — подозрение на злокачественное образование, требуется биопсия, а 6 — уже гистологически подтвержденный рак. «Когда рак подозревается, следует выполнить биопсию или даже секторальную резекцию, если биопсия по каким-то причинам невозможна. Когда не подозревается, девушка просто должна продолжить скрининг в рамках положенного ритма», — добавляет Денис Романов. То есть, если врач поставил категорию 3 по шкале, женщине могут назначить еще одно обследование через некоторое время, чтобы понаблюдать за образованием в динамике.
Владимир Ивашков перечисляет, кому важно обследовать грудь именно на МРТ. Это, например, женщины с установленными грудными имплантами (МРТ просвечивает сквозь имплант, а также позволяет оценить целостность самого изделия: разрывы, складки, подтекание силикона, толщину капсулы). Пациентки с высоким риском развития рака молочной железы, у ближайших родственников которых — мамы, сестры или родни по папиной линии — развился рак молочной железы в возрасте до 50 лет. Женщины с уже диагностированной злокачественной опухолью — МРТ в этом случае позволит более точно поставить диагноз: например, уточнить размер опухоли, оценить, в какие ткани проросла опухоль. И онкологические пациенты с подозрением на еще одну опухоль в той же или противоположной железе.
«МРТ по сравнению с маммографией и УЗИ — более новый метод, но это не делает его самым лучшим и не означает, что он должен применяться у всех, — предупреждает Анна Ким. — При использовании МРТ вероятность найти что-то, не являющееся раком, тоже значительно повышается, а это приводит к гипердиагностике, в том числе к выполнению ненужных инвазивных процедур (биопсий). В связи с этим существуют определенные показания, при наличии которых скрининг с помощью МРТ может быть полезен». Есть, впрочем, и другое мнение. «Чем больше мы работаем с МРТ-изображениями, тем меньше избыточной диагностики становится: опыт врача в этом случае играет первостепенную роль, — говорит Ирина Васильева. — На сегодняшний день, к сожалению, в 25% случаев рак молочной железы обнаруживается только на III и IV стадиях. Более широкое внедрение МРТ могло бы снизить данный показатель, так как именно МРТ обладает 100%-ной чувствительностью». Периодически проверяться на МРТ Ирина рекомендует и тем, у кого есть генетические мутации, указывающие на предрасположенность к раку.
Генетические тесты
Есть базовая генетическая панель на семь самых распространенных мутаций, ассоциированных с онкологией. Можно сдать и расширенную панель на 207 мутаций. «Для анализа потребуется немного крови из вены, он сдается один раз в жизни после 18 лет. Важное уточнение: этот тест показывает не наличие онкологии, а вероятность ее развития, — объясняет Владимир Ивашков. — В первую очередь генетики будут искать мутации в генах BRCA 1 и 2 (“дефектный” ген BRCA 2 был обнаружен у Анджелины Джоли, которая впоследствии удалила обе молочные железы. — Прим. The Blueprint). Если в целом по популяции риск развития рака молочной железы у женщин составляет примерно 12%, то у носительниц этой мутации — от 40 до 85%». Проверить стоит также CHEK 2 и NBN — при них риск развития рака молочной железы повышается до заметных 30%. «Но нужно понимать, что среди всех случаев рака молочной железы генетикой обусловлено до 10% случаев. Остальные 90% — это спонтанные мутации», — добавляет врач.
«Опять же нет резона просто так идти и делать генетические исследования “вне контекста”, — добавляет Денис Романов. — Они имеют смысл либо когда у человека есть семейный анамнез злокачественных заболеваний, либо когда человек заболел и есть подозрение, что его болезнь может быть вызвана наследуемыми факторами. В таких ситуациях опять же выполнение молекулярно-генетических исследований в норме должно быть следствием инициативы лечащего врача и ситуативно — результатом консультации генетика».
Пройти генетическое тестирование рекомендовано девушкам, в семье которых в молодом возрасте были случаи рака молочной железы, а также рака яичников, поджелудочной железы или метастатического рака предстательной железы.
Но даже если генетический тест не выявил предрасположенности к раку, расслабляться не стоит. «Геном человека — это постоянный набор генов, в течение жизни могут происходить определенные “поломки”, увеличивающие риск развития рака молочной железы и яичников. Поэтому, к сожалению, нельзя говорить о том, что единичный отрицательный результат гарантирует отсутствие развития онкологии в будущем», — предупреждает Ирина Васильева.
Онкомаркеры
«В настоящий момент анализы крови в качестве скринингового исследования для профилактики онкологических заболеваний не выполняются, — говорит Татьяна Чичканова. — Раньше было очень модно назначать всем женщинам исследования на так называемые онкомаркеры, но по прошествии лет стало очевидно, что онкомаркеры — это хорошая методика, но она не используется для диагностики первичного рака. Ее используют только при наличии рака и для мониторинга лечения, а для первичного рака это исследование бессмысленно, так как в большинстве случаев эти показатели не меняются для молочной железы. А чаще только, наоборот, путают женщин, потому что эти маркеры не являются строго специфичными, например, для молочной железы, и могут повышаться и при любых других воспалительных или каких-то иных пролиферативных заболеваниях».
С тем, что обнаружение рака по крови — пока утопия, согласен и Владимир Ивашков: «Есть онкомаркер CA 15-3. Он повышается примерно у 10% женщин с онкологией молочной железы на ранней стадии. Поскольку для остальных 90% такой метод диагностики рака груди не подходит, крайне рекомендую делать УЗИ и маммографию».
Томосинтез
Если на маммографии или УЗИ были обнаружены какие-то изменения, вызывающие сомнения, следующим этапом может быть выполнение томосинтеза. «Его мы выполняем, когда на снимках видим некоторые изменения, но картинка не очень четкая, — поясняет Татьяна Чичканова. — Что такое томосинтез? Это та же маммография, только выполняемая послойно. Визуально для врача-рентгенолога она выглядит как КТ на диске, где мы просматриваем изображение в большом объеме. Это дополнительный метод, который позволяет сделать картинку патологического участка более точной. Особенно он подходит в ситуациях, когда мы на описании маммографии видим, например, участок асимметричной плотности. То есть нет четкого описания изменений, но есть какой-то не совсем понятный участок». Томосинтез — это довольно новая методика, поэтому во многих клиниках его пока просто нет. Проходить томосинтез самостоятельно для профилактики тоже не имеет смысла — врачи советуют начинать с обычной маммографии. «Некоторые аппараты позволяют выполнить томосинтез одномоментно с маммографией, — добавляет Татьяна Чичканова. — В таких случаях можно использовать эту методику, особенно если у женщин ранее при описании были какие-то изменения. Это будет чуть более информативно».
Из инструментальных методов томосинтез, который также называют 3D-маммографией, — один из самых продвинутых. «Правда, в некоторых аппаратах доза радиации при 3D-исследовании выше, чем при стандартном, но все равно она не выходит за рамки допустимой, — добавляет Владимир Ивашков. — Естественно, чем более качественную и понятную картинку можно получить с помощью аппарата, тем точнее диагностика (и тем меньше требования к квалификации, опыту диагноста), ведь, глядя на объемное изображение молочной железы HD-качества, мои пациенты и сами порой могут заподозрить неладное».
Но важно понимать, что окончательный диагноз «злокачественное образование» ставится только после проведенной биопсии. Она потребуется и при противоречащих друг другу результатах исследования — когда, например, на маммографии ничего не видно, а на МРТ есть признаки опухоли.
Искусственный интеллект
В мае 2023 года была опубликована научная статья, в которой говорилось, что искусственный интеллект (ИИ) можно будет научить предсказывать рак за три года до его появления. Правда, речь шла о раке поджелудочной железы. Но разработки в области рака молочной железы тоже ведутся — в Венгрии, например, искусственный интеллект помогает врачам анализировать результаты маммографии и указывать на подозрительные образования, которые через четыре года потенциально могут стать злокачественными. В России ИИ для скрининга тоже активно используется. «Сегодня он может помогать рентгенологам, патологам, анализирующим материал, полученный при биопсии, и врачам общей практики, онкологам, определяющим программу скрининговых исследований», — говорит Анна Ким.
Инструменты ИИ, например, могут помочь в анализе изображений плотной молочной железы, «улучшить» маммограмму, за счет чего более четко будут просматриваться патологические элементы малых размеров. «ИИ также помогает сократить время анализа и описания снимков в восемь раз без потери качества, — перечисляет Анна Ким. — Более того, использование алгоритмов компьютерного анализа рентгеновских изображений “страхует” врача от пропуска патологии, обеспечивает второе прочтение снимков, которое необходимо для организации скрининга рака молочной железы. В Москве анализ маммограмм проводится нейросетями уже более полутора лет, все это происходит в рамках ОМС».
Владимир Ивашков добавляет, что ИИ может также обрабатывать огромные объемы медицинских данных, включая историю болезни, генетическую информацию и результаты предыдущих скринингов. Это помогает персонализировать подход к каждому пациенту, предлагая индивидуальные рекомендации по частоте скрининга, что опосредованно может повысить выявляемость рака на ранней стадии. «Но на данный момент эти технологии не заменяют врача, скорее, просто дают доктору больше информации», — добавляет врач. Квалификация и опыт врача — по-прежнему самое главное при диагностике рака. Впрочем, «ситуативно искусственный интеллект может превзойти врача, особенно неопытного или невнимательного, ввиду своей беспристрастной оценки рентгенологических критериев злокачественности», — добавляет Денис Романов.
Самообследование
А что с рекомендацией каждый месяц самостоятельно прощупывать и осматривать грудь? Споры вокруг самодиагностики идут даже в научной среде. Есть врачи, которые поют ей дифирамбы, настаивая на том, что ежемесячный самостоятельный осмотр молочных желез помогает выявлять огромное количество новообразований и тем самым спасает женщинам здоровье и жизнь. «Противники метода говорят о том, что нащупать образование в груди можно, но не на начальной стадии, — говорит Владимир Ивашков. — С точки зрения психологии — самостоятельный осмотр женщину успокаивает и дает ложную уверенность, что все под контролем. Таким образом, она позже обращаются к врачу и пренебрегает своевременными УЗИ и маммографией».
Но если не пренебрегать осмотром у врача, у самообследования не будет минусов. «Все дело в отношении. Если вы каждый месяц находите в себе силы сделать быстрый тест, значит, вы в целом готовы думать о здоровье груди. Чаще всего именно эта категория женщин раз в год доходит до маммолога на плановое УЗИ и маммографию», — говорит Владимир Ивашков. Анна Ким напоминает: самообследование обычно рекомендуется делать ежемесячно примерно в один и тот же период менструального цикла (желательно на 5–12-й день цикла) для сравнения структуры молочных желез в идентичном их состоянии. Некоторые молочные железы довольно сильно структурно по ощущениям изменяются в ходе цикла, и поэтому немного увеличившаяся долька в период окончания менструального цикла, не пальпирующаяся в период его начала, может напугать женщину и привести к нарастанию тревоги.
Если прощупывается шишка или уплотнение, если у груди изменилась форма, размер или просто внешний вид, если есть покраснения или другие изменения на коже, соски поменяли форму или появились аномальные выделения из них — все это повод обратиться за консультацией к онкологу. «Клинический осмотр врача имеет большое значение для определения диагностического маршрута и помогает снизить риски ложноотрицательных результатов, — добавляет Анна Ким. — Может случиться так, что об уже обнаруженном изменении при самообследовании пациентка не сообщает рентгенолаборанту, и из-за сложной локализации (ближе к подмышечной впадине или в субмаммарной складке) опухоль “не попадает” в снимок, рентгенолог описывает, что изменений нет, и пациентка не идет далее к врачу, видя удовлетворительный результат».
Итог
Первый визит к маммологу нужно сделать еще в подростковом возрасте — в 11–12 лет, когда идет формирование молочной железы. Если все нормально, после 25 лет раз в год или два года делать УЗИ, после 40 лет начать делать маммографию, если врач не назначит иное. «Идеальная последовательность действий такая: встречаетесь с врачом, собираете анамнез и подсчитываете риски, врач проводит клинический осмотр молочных желез и составляет план диагностических вмешательств, — перечисляет Анна Ким. — После вы с врачом обсуждаете варианты результатов, если нужно, выполняете маммографию, а потом, исходя из результатов, планируете дополнительные исследования, если они необходимы, и следующую встречу».
Но что делать, если даже при регулярном обследовании рак пропустили, как у Светланы? «Каждый метод имеет свои диагностические ограничения, — резюмирует Татьяна Чичканова. — Опухоль имеет разную природу и разные характеристики. И бывают опухоли, которые хорошо визуализируются на маммографии. Например, тот самый синдром скопления микрокальцинатов. Но в начальных стадиях такой вид онкологии не будет визуализироваться при УЗИ-исследовании и при МРТ-исследовании. То есть эта опухоль будет МРТ- и эхонегативной. Так и наоборот, могут быть ситуации, когда мы видим опухоль только при УЗИ-исследовании, но на маммографии не видим. Бывает опухоль УЗИ- и рентген-негативная, но выявляемая при МРТ-исследовании. А бывают ситуации, когда опухоль не видит ни рентген, ни УЗИ, ни МРТ, но она выявляется при осмотре. Поэтому если мы говорим про диагностику рака, то мы используем абсолютно все методы, необходимые для подтверждения его наличия. Обязательно совмещенные с клиническим осмотром онколога-маммолога, для того, чтобы выявить какие-то изменения, которые действительно могут быть не отображены при диагностических исследованиях».
«Что бы я посоветовала женщинам, чтобы не упустили рак. Регулярно обследоваться у врачей, которым вы доверяете. Ходить только к проверенным специалистам. Если есть какие-то подозрения, хоть какой-то намек на то, что грудь тяжелеет, растет, стоит, болит, даже если вы там ничего не нащупываете, нужно ходить к квалифицированным специалистам, которые умеют отличать рак», — советует Светлана. Владимир Ивашков добавляет: «Чтобы повысить шанс на своевременное выявление рака, я рекомендую делать маммографию, как и любое другое исследование молочной железы, в специализированных центрах, где у врачей “наметан глаз”». И всегда иметь в виду, что, если на обследовании что-то плохо видно, нужно найти способ увидеть хорошо.
Текст: АНАСТАСИЯ СПЕРАНСКАЯ
Итог
Первый визит к маммологу нужно сделать еще в подростковом возрасте — в 11–12 лет, когда идет формирование молочной железы. Если все нормально, после 25 лет раз в год или два года делать УЗИ, после 40 лет начать делать маммографию, если врач не назначит иное. «Идеальная последовательность действий такая: встречаетесь с врачом, собираете анамнез и подсчитываете риски, врач проводит клинический осмотр молочных желез и составляет план диагностических вмешательств, — перечисляет Анна Ким. — После вы с врачом обсуждаете варианты результатов, если нужно, выполняете маммографию, а потом, исходя из результатов, планируете дополнительные исследования, если они необходимы, и следующую встречу».
Но что делать, если даже при регулярном обследовании рак пропустили, как у Светланы? «Каждый метод имеет свои диагностические ограничения, — резюмирует Татьяна Чичканова. — Опухоль имеет разную природу и разные характеристики. И бывают опухоли, которые хорошо визуализируются на маммографии. Например, тот самый синдром скопления микрокальцинатов. Но в начальных стадиях такой вид онкологии не будет визуализироваться при УЗИ-исследовании и при МРТ-исследовании. То есть эта опухоль будет МРТ- и эхонегативной. Так и наоборот, могут быть ситуации, когда мы видим опухоль только при УЗИ-исследовании, но на маммографии не видим. Бывает опухоль УЗИ- и рентген-негативная, но выявляемая при МРТ-исследовании. А бывают ситуации, когда опухоль не видит ни рентген, ни УЗИ, ни МРТ, но она выявляется при осмотре. Поэтому если мы говорим про диагностику рака, то мы используем абсолютно все методы, необходимые для подтверждения его наличия. Обязательно совмещенные с клиническим осмотром онколога-маммолога, для того, чтобы выявить какие-то изменения, которые действительно могут быть не отображены при диагностических исследованиях».
«Что бы я посоветовала женщинам, чтобы не упустили рак. Регулярно обследоваться у врачей, которым вы доверяете. Ходить только к проверенным специалистам. Если есть какие-то подозрения, хоть какой-то намек на то, что грудь тяжелеет, растет, стоит, болит, даже если вы там ничего не нащупываете, нужно ходить к квалифицированным специалистам, которые умеют отличать рак», — советует Светлана. Владимир Ивашков добавляет: «Чтобы повысить шанс на своевременное выявление рака, я рекомендую делать маммографию, как и любое другое исследование молочной железы, в специализированных центрах, где у врачей “наметан глаз”». И всегда иметь в виду, что, если на обследовании что-то плохо видно, нужно найти способ увидеть хорошо.
Текст: АНАСТАСИЯ СПЕРАНСКАЯ
